Briefbogen Querformat, einmal senkrecht gefaltet. Teils mit vorgedruckten Angaben, teils handschriftlich beschreiben:
Nr. 1368 Trier den 19ten August 1822.
Der Oberprokurator (Heintzmann) bei dem Königl. Preußischen Landgerichte an den Herrn Friedensrichter zu Wadern - Marie Lucie Augier betreffend (Mutter von Octavie de Lasalle, Portrait siehe SMW1343 und 1344).