"Überweisung eines schulpflichtigen Kindes in eine andere Schule, infolge Verziehens nach Merchweiler, Kreis Ottweiler" (Letzteres handschriftlich), darunter die biografischen Daten sowie Angaben zu Schulbesuch, Versäumnisse, Fleiß, Betragen, Kenntnisse im Allgemeinen und Bemerkungen, unterzeichnet von Schulleiter und Lehrer, darunter die Unterschrift des Bürgermeisters und ein Eingangsstempel des Bürgermeister-Amts Illingen. Das Blatt am unteren Rand perforiert, abgetrennt und zurückgesandt die "Bescheinigung über die erfolgte Aufnahme".