". . . geboren am 26.2.1911 zu Schwarzenholz, kath. Konfession, Tochter des Julius Heinrich, Bergmann, hat die hiesige Schule (Kath. Volksschule zu Schwarzenholz) besucht seit Ostern 1917 und wird heute aus der Ib Klasse entlassen". Die 6 Notenstufen umfassen "sehr gut" bis "ungenügend", die Kopfnoten enthalten "Betragen", "Fleiß und Aufmerksamkeit" und "Ordnung". Das Formular trägt eine Nummer "H. V. Z. 737" (unten rechts) ohne Herstellerangabe und ist unterschrieben vom "Schulleiter" (ebd.) und der Klassenlehrerin (unten rechts).