Ein mit braunem Holzrahmen gerahmter und bebilderter Formularschein zum Andenken an die Erstkommunion. Das Blatt zeigt in der linken Bildhälfte Christus, der seine Arme vor sich hebt, in der rechten Hand eine Hostie hält und sich den elf Männern zuwendet , die auf der rechten Bildhälfte ihm zugewendet knien und stehen. Eine zwölfte Person sitzt nahe des linken Blattrandes an einem Tisch, hinter Jesus Rücken und hält seine Hand über einen braunen Münzbeutel.
Im unteren Bereich des Blattes befindet sich ein Formularfeld das handschriftlich ausgefüllt wurde: "Andenken an die erste hl. Kommunion. Margarete Leinenbach hat die erste hl. Kommunion empfangen in der Pfarrkirche zu EPPELBORN den 3. April 1910. Külzer, Pfarrer.". Rechts unter dem Bild ist der Aufdruck: "Verlag der Gesellschaft für christliche Kunst, G. m. b. H., München".
Firmenetikett auf Rückwand mit Aufdruck "Gebrüder Hager, Quierschied / Buchbinderei, Druckerei u. Papierhandlung / Telefon 249 Amt Sulzbach / Filialgeschäft Eppelborn".