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Bebilderter Formularschein des "Vereins der heiligen Kindheit" in einem schwarzen Holzrahmen mit Passepartout. Im oberen Bereich des Blattes befindet sich eine mehrfarbige Lithografie. Diese zeigt die Szene einer Kindstaufe, eingebettet in eine Landschaft, welche durch die Vegetation und die in ihr stehenden Gebäudeformen, fernöstlich anmutet. Im Vordergrund befinden sich sechs Figuren an einem Wasserlauf. Rechts steht ein Priester, der ein Kleinkind, das von einer in Ordenstracht Knienden emporgehoben wird, tauft. Links davon knien ein Engel und eine fernöstlich gekleidete Person. Der Engel fasst ein Kind an der Hand, dessen untere Körperhälfte in einen Seerosenteich getaucht ist. Ein seine Arme ausbreitender kindlicher Engel steht in einer Wolkenöffnung des Himmels. Über ihm spannt sich eine Banderole mit der Aufschrift: "Wer eines dieser Kleinen in Meinem/Namen aufnimmt, nimmt Mich auf.".
Das Formular unten trägt folgenden Text: "Gabriel Dörig unleserlich/wurde in den Verein der heil. Kindheit aufgenommen/den 1. Januar 1904.".

Druck am Bildrand: "Eigenth.d.Kindheit-Jesu Vereines Aachen."

1846 wurde das heutige, deutsche Kindermissionswerk unter dem Namen "Verein der heiligen Kindheit" gegründet. Bereits im Jahr 1856 wurde der Verein von Papst Pius IX. als kirchlicher Verein anerkannt.

Die Sternsinger (Hrsg.): Damit Kinder leben können. Die Geschichte des Kindermissionswerks "Die Sternsinger", Düsseldorf: Haus Altenberg 2000.